赵俊峰 郭珈宜 张天健 刘 超
膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一种常见的老年性膝关节疾病，是以关节软骨退变，并且累及滑膜、关节囊及关节其他部位的多层次、不同程度的慢性退行性关节疾病，女性高发于男性，发病率与年龄成正比[1,2]。其临床症状多表现为膝关节肿痛，伴有“晨僵”或“静息痛”，活动后症状反而减轻，偶有关节弹响声，亦可发生关节交锁；
重者关节组织变性增生，关节结构改变，可见膝关节肿大畸形，严重影响患肢活动；
X线表现为关节间隙变窄、周围骨赘形成、关节腔内游离体，甚至膝关节内外翻畸形等。KOA的治疗方式主要采取药物与非药物相结合，必要时结合手术等途径进行治疗；
以减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或恢复膝关节功能、改善生活质量为目的[3]。郭珈宜教授现为研究生导师，主任中医师，平乐郭氏正骨第八代传承人，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，师承于平乐正骨第七代传人博士生导师郭艳幸教授及国医大师韦贵康教授，接受了系统的中医药教育，深受大医先贤的学术思想熏陶，是平乐正骨学术流派代表性传承人。郭珈宜教授掌握骨伤科的临证精髓，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，在长期从事中医骨伤科的临床工作中，扎根于理论，应用于实践，对骨关节疾病有独到的认知，诊疗手段富含平乐正骨特色。笔者有幸跟师，受益匪浅，现将郭珈宜教授治疗膝关节骨性关节炎(KOA)的独到见解和有效治疗方法总结介绍如下。
KOA的病理机制主要是关节软骨退变，并且累及滑膜、关节囊及关节其他部位的多层次、不同程度的慢性关节疾病。其临床症状多表现为膝关节肿痛，伴有“晨僵”或“静息痛”，活动后症状反而减轻，偶有关节弹响声，亦可发生关节交锁；
重者关节组织变性增生，关节结构改变，可见膝关节肿大畸形，严重影响患肢活动。现代医学研究发现其病理改变是由于剧烈运动等机械性因素使关节负荷应力传导失衡，长期机械性磨损会导致膝关节失稳，应力结构改变，在这些机械性因素的作用下，进一步加速膝关节骨质的退化及增生[4]；
机体在软骨酶、自由基等生物性因素的作用下，对关节软骨的蛋白多糖合成能力减弱，胶原纤维遭到破坏，导致软骨失去弹性，进一步使得液压渗透性增加，软骨细胞基质在高压应力下发生改变，进而代谢异常，最终导致软骨面局部剥脱、破坏，并且伴随在关节边缘形成骨与软骨赘生物，影响关节活动，产生疼痛[5]。
中医对该病的认识已久，将其归属于“痹证、骨痹”范畴[6]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为该病是因为风、寒、湿三邪入侵人体，三邪互结，阻滞经络，致使筋骨损伤，为肿为痛[7]。郭珈宜教授认为老年人肝肾虚弱，正气不盛，无力抵御外邪，风寒湿邪易乘虚而入，壅阻经络，阻碍气血畅行，致气滞血败，筋骨失养，最终骨萎筋衰，导致痹证发生[8,9]。《张氏医通·诸痛门》中记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。肝肾主人体之筋骨，人体肾气充足，肝血旺盛，则筋骨隆盛、强健有力，肝肾不足则骨萎筋弱。由于老年人年老体衰，肾元虚损，肝血亏耗，骨髓筋脉失养，骨弱筋萎，所以郭珈宜教授认为其病机核心为肝肾不足、筋骨失养，而老年人正气虚弱，外邪易侵，风邪游走不定，易入经络，深入筋骨之间，寒湿邪气黏腻凝滞，易致血瘀气滞，壅塞经络，使筋骨失养，临床表现为关节肿痛、功能障碍等[10，11]。此症多见于中老年人，女性多发。KOA治疗的主要目的是缓解关节肿痛、改善关节功能，提高患者生活质量[3,12]。
膝关节疼痛、活动障碍是KOA患者就诊时的主要症状。郭教授认为“活动痛”是此病的典型特点和诊断要点，郭教授遵循古训、博采众长，结合此病本虚标实的特点，以补益肝肾、活血通络止痛、散寒祛湿为基本大法，另外非常重视筋骨之间的互生互用关系，用药以“筋为骨用，筋骨并重”为原则，结合患者个体病情，采用分期分型论治和个体化治疗。
2.1 辨证用药 内外兼施郭教授治疗KOA以内治为主，外敷为辅。在内治方面郭教授重视益气活血，配合祛风除湿、通筋壮骨等法并施，剂量辨证加减，对症治疗；
常采用郭氏通经活利汤[13](黄芪、当归、续断、柴胡、牡丹皮、姜黄、萆薢、秦艽、桑寄生、川牛膝、甘草)以行气活血、强筋壮骨、除湿通经；
方中黄芪、当归为重以补气活血，提升正气；
柴胡、姜黄、牡丹皮行气祛瘀、活络止痛；
萆薢、秦艽祛风除湿，通经止痛；
续断、桑寄生、川牛膝祛风湿，强筋壮骨；
甘草调和诸药。《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗”[14]。郭教授认为KOA病理变化为气血亏耗、痰湿聚结、经络瘀阻，所以在内治时需结合外治，其在外治方面的外洗经验方：郭氏甘戟利节汤[13](苏木、红花、花椒、艾叶、大戟、甘遂、甘草、伸筋草、老鹤草、黄柏、荆芥、防风、米醋)，本方立足中医理论，运用具有活血祛瘀、温经通络、舒筋止痛功效的中药组方，利用汤药蒸煮后的热气熏洗皮肤，开泄腠理，使药物透达皮肤腠理，活血行滞，疏经通络，透邪外出，缓急止痛，进而改善KOA病损症状，延缓或者阻止KOA病变进程。中药熏洗疗法是药物煮开后先熏蒸，温度至微烫开始局部外洗改善患处血液循环及软骨基质代谢，缓解局部炎症反应，进而改善KOA患者的关节疼痛、肿胀以及功能活动受限等症状[15，16]。
2.2 平乐正骨手法的运用关节周围软组织粘连、僵硬及关节周围肌肉力量不平衡也是KOA发生和发展的重要因素。由于膝关节周围肌力失衡，关节稳定性下降，膝部应力分布不均，关节面的磨损加速，促使该病进一步加重[17]。郭教授认为运用手法治疗早中期KOA，可有效松解关节粘连，改善局部血液循环，滑利关节，改善关节周围肌力平衡，促使关节腔功能修复及炎症的吸收，减轻肿痛，膝关节功能较大改善。郭珈宜教授强调在进行手法操作时要做到持久有力作用于筋骨，力道柔和均匀，透达皮里膜外，心手合一，机触于外、巧生于内。平乐正骨理筋手法，必须重视筋与骨的相互依存、动态平衡关系，做到筋骨并重，从而达到有效治疗、促进康复之目的[18-20]。
患者，男性，67岁。以“右膝部肿痛伴活动受限3年，加重2周”为主诉来诊。查体见：右膝关节外观肿胀，轻度肥大畸形，稍内翻畸形，局部皮温及感觉正常，右膝关节髌骨研磨试验(+)，髌骨外侧间隙按压痛(+)，麦氏征(+)。浮髌试验(+)，抽屉试验(-)，关节伸屈活动受限。右膝关节负重位X线片示：右膝关节内外侧髁间隆凸及髌骨上缘骨质增生变尖，内侧间隙狭窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化。患者诉晨僵，活动后症状稍好转，阴雨寒冷天气疼痛加剧，得温痛减，上下楼梯后疼痛加重，舌淡，苔薄腻，脉濡细。诊断：右膝关节骨性关节炎。郭教授认为老龄患者机体衰弱，肝肾亏耗，津血不足，筋骨失养，关节失其滑利，骨节活动受限，进而加重骨节磨损，疼痛加剧；
结合患者舌脉辨证为肾阳亏虚，肝血不足。治当补益肝肾，补血活血。处方：黄芪30 g,当归20 g,川续断15 g,肉桂9 g,柴胡8 g,秦艽9 g,桑寄生15 g,川牛膝20 g,补骨脂15 g,甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服400 ml，早晚分服。由于患者关节肿痛症状明显，遇寒痛甚，配合苏木30 g,红花10 g,花椒20 g,艾叶15 g,大戟6 g,甘遂6 g,甘草6 g,伸筋草25 g,老鹤草12 g,黄柏6 g,荆芥9 g,防风9 g。7剂，每日早晚2次，熏洗患处，同时嘱其避劳累，宜保暖，适当行股四头肌锻炼。1周后患者复诊时诉右膝疼痛已明显缓解，可适当缓慢上下楼梯，查体见：右膝部肿胀已消退，右膝关节髌骨研磨试验(+)，髌骨外侧间隙按压痛(-)，浮髌试验(-)，关节活动较前好转。继续上述内服处方加羌活12 g，独活12 g。7剂；
外洗方不变，7剂，用法同前，1周后再次复查见右膝关节肿痛缓解，活动轻便，嘱其适当行膝关节功能锻炼。
按语：患者右膝肿痛伴活动受限3年，加重2周，结合患者症状、影像学检查，诊断为右膝关节骨性关节炎，结合舌脉辨证为肾阳亏虚，肝血不足。治当补益肝肾，补血活血。患者高龄，机体衰弱，肝肾亏耗，津血不足，筋骨失养，关节失其滑利，骨节活动受限，进而加重骨节磨损，疼痛加剧。治疗上，针对“肝肾不足、外邪易袭”的病机，以补益肝肾、祛风散寒类药药物组方，体现了郭珈宜教授治疗膝骨关节炎补益肝肾，扶正祛邪相结合的用药思想。黄芪、柴胡、肉桂补气升阳、助行气活血，当归活血补血，续断活血通络、通痹止痛，川牛膝舒筋通络、引药下行，协同桑寄生、补骨脂补益肝肾、强筋壮骨，秦艽祛风除湿，驱除外邪，甘草调和诸药，诸药合用以达治疗之功。
郭教授认为此病病位初期在经络，久则病及脏腑，以肝肾为主[21]，《张氏医通》亦记载：“膝为筋之府……膝病无有不因肝肾虚者”。中老年人天癸渐衰，脏腑虚耗，精血亏损，津液不足，骨髓失养，肝血亏虚，筋脉失养，加之正气不足，外邪易袭，而致寒湿痰瘀凝滞脉络，气血不通，则筋骨懈堕，关节屈伸不利，骨节疼痛日甚。针对此应濡养筋骨即补益肝肾、活血化瘀、祛湿化痰、温经通络，标本兼顾。
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